chirurgie laparoscopique

Abstrait

La chirurgie laparoscopique a été largement adoptée et de nouvelles innovations techniques, procédures et connaissances fondées sur des preuves émergent constamment. Cette revue documente les avancées majeures récentes en chirurgie laparoscopique. Une recherche PubMed a été effectuée afin d'identifier les avancées récentes dans ce domaine. Nous avons examiné les données récentes sur les essais randomisés dans ce domaine ainsi que les articles de revue systématique. La cholécystectomie laparoscopique est la procédure la plus fréquemment pratiquée, suivie de la chirurgie bariatrique laparoscopique. Bien que les lésions des voies biliaires soient relativement rares (0,15 % à 0,6 %), la cholangiographie peropératoire joue toujours un rôle dans la réduction du coût des litiges. La chirurgie bariatrique laparoscopique est la chirurgie gastro-intestinale laparoscopique la plus couramment pratiquée aux États-Unis, et la fundoplication laparoscopique de Nissen est le traitement de choix pour le reflux gastro-œsophagien réfractaire. Des essais randomisés récents ont démontré que la résection laparoscopique du cancer gastrique et colorectal sont des procédures sûres et oncologiquement correctes. La chirurgie laparoscopique s'est également largement développée en chirurgie hépatique, pancréatique, gynécologique et urologique. Récemment, la chirurgie SILS et la chirurgie robotique ont pénétré toutes les spécialités de la chirurgie abdominale. Cependant, la médecine factuelle n'a pas réussi à démontrer les avantages majeurs de la chirurgie SILS, et l'inconvénient de la chirurgie robotique est le coût élevé lié à l'achat et à la maintenance de la technologie. La chirurgie laparoscopique s'est bien développée au cours des dernières décennies et constitue le traitement de choix en chirurgie abdominale. Les techniques SILS et la chirurgie robotique récemment développées sont prometteuses, mais leurs avantages restent à déterminer.

Introduction

Depuis la première cholécystectomie laparoscopique (CL) réalisée par Philippe Mouret en 1987, la laparoscopie a révolutionné la chirurgie abdominale. Les progrès technologiques et l'expérience accrue ont révolutionné la gestion des pathologies nécessitant une intervention chirurgicale, qu'elle soit élective ou urgente. Récemment, de nombreux essais ont démontré des résultats oncologiques et axés sur le patient similaires pour la chirurgie laparoscopique du cancer et pour la chirurgie ouverte. Entre-temps, la technologie SILS et la robotique sont progressivement entrées dans ce domaine. Cependant, il manque encore des preuves complètes pour guider les chirurgiens et les patients dans la chirurgie laparoscopique avancée. Par conséquent, nous avons résumé les essais contrôlés randomisés (ECR) disponibles et les articles de synthèse sur les sujets chirurgicaux liés à la chirurgie laparoscopique de la dernière décennie. Cette revue permettra aux chirurgiens laparoscopiques de développer leurs compétences, ainsi que les futurs ECR, sur une base d'informations solide.

Physiologie et comparaison avec la chirurgie ouverte

Dans un essai randomisé comparant le pontage gastrique en Y de Roux ouvert et laparoscopique (PGYR), Nguyen et al. ont réalisé des études approfondies sur les changements physiologiques au cours de la chirurgie laparoscopique. En effet, ils ont confirmé que le PGYR réduisait la durée d'hospitalisation, diminuait le temps de récupération, diminuait le nombre de lésions de la paroi abdominale et réduisait la durée opératoire ; ils ont également constaté qu'il n'y avait pas de perte de poids significative pendant (jusqu'à) 3 ans d'évaluation de suivi. Cependant, certains effets indésirables ont été constatés, notamment le pontage gastrique laparoscopique entraînant une diminution du débit urinaire peropératoire, une élévation postopératoire transitoire des enzymes hépatiques et une diminution du débit veineux fémoral. Ces changements biologiques peuvent avoir résulté d'une hypertension intra-abdominale causée par un pneumopéritoine, qui peut influencer la fonction des organes respiratoires et abdominaux. Ces résultats soulignent l'importance d'éviter une durée opératoire prolongée chez les patients plus âgés, plus obèses et chez les patients atteints d'une maladie hémodynamique instable ou d'une maladie rénale chronique.

Français Les avantages de la chirurgie laparoscopique par rapport à la chirurgie ouverte ont également été confirmés dans différents domaines, tels que l'ulcère gastroduodénal perforé, la pancréatectomie distale et l'hépatectomie. Un avantage supplémentaire de la chirurgie laparoscopique est la diminution du risque de thromboembolie veineuse postopératoire. En chirurgie colorectale, le taux de thromboembolie veineuse en chirurgie ouverte était significativement plus élevé qu'en chirurgie laparoscopique (2,9 % contre 1,2 %, P < 0,001) 19. On pense que cette réduction est le résultat d'une mobilisation précoce après une chirurgie laparoscopique. De plus, alors que le pneumopéritoine au dioxyde de carbone chauffé ne s'est pas avéré avantageux, l'administration peropératoire d'une anesthésie locale s'est avérée réduire la douleur postopératoire.

Cholécystectomie laparoscopique

La cholestérol est la chirurgie laparoscopique la plus courante pratiquée par les chirurgiens généralistes. La cholestérol peut désormais être pratiquée en urgence sur les calculs de la voie biliaire principale et concomitants. Différentes approches de prise en charge des calculs concomitants de la vésicule biliaire et des calculs de la voie biliaire principale peuvent sembler équivalentes, mais une prise en charge en une seule étape peut permettre une hospitalisation plus courte. Cependant, l'incidence des lésions des voies biliaires reste légèrement plus élevée qu'en chirurgie ouverte (environ une pour 200 procédures en cholestérol contre une pour 500 cas en chirurgie ouverte). Malgré ce fait, la cholestérol reste le traitement de choix car elle offre moins de douleur postopératoire, une hospitalisation plus courte, une meilleure esthétique et une satisfaction accrue des patients. Bien que l'incidence des lésions des voies biliaires en cholestérol soit très faible (0,15 % à 0,6 %), la cholangiographie peropératoire joue toujours un rôle dans la réduction du coût des litiges.

Chirurgie bariatrique laparoscopique

Français La chirurgie bariatrique laparoscopique est devenue l'une des chirurgies abdominales les plus couramment pratiquées. Aux États-Unis, le pontage gastrique laparoscopique est la deuxième intervention la plus courante (après le LC) pratiquée par un chirurgien généraliste. De nombreux essais randomisés ont prouvé la supériorité de la chirurgie bariatrique laparoscopique sur la chirurgie bariatrique ouverte pour réduire l'altération de la fonction pulmonaire postopératoire, la perte de sang peropératoire, la durée d'hospitalisation, l'infection des plaies et le taux d'hernie incisionnelle, ainsi que pour permettre un retour rapide au travail. L'anneau gastrique laparoscopique et le pontage gastrique sont actuellement les deux chirurgies bariatriques les plus couramment pratiquées, et, et les améliorations technologiques ont considérablement amélioré la sécurité de ce dernier. Deux essais randomisés ont rapporté que le pontage gastrique laparoscopique entraînait une perte de poids significativement plus importante 5 ans après l'opération que l'anneau gastrique laparoscopique, mais il est associé à une durée opératoire plus longue et à davantage de complications périopératoires. Pour les procédures bariatriques laparoscopiques plus compliquées, Søvik et al. ont conclu que la chirurgie de commutation duodénale laparoscopique était associée à une perte de poids plus importante que le pontage gastrique laparoscopique, ainsi qu'à un risque plus élevé de carence nutritionnelle. Une autre nouvelle chirurgie bariatrique, la gastrectomie laparoscopique en manchon (LSG), a été adoptée comme l'une des principales formes de chirurgie bariatrique à un rythme étonnant. Deux ECR récents ont comparé l'efficacité de la LRYGB et de la LSG. Bien que Peterli et al. aient rapporté une perte de poids similaire avec la LRYGB et la LSG à 3 mois, Karamanakos et al. Ces résultats coïncident avec la tendance croissante à faire de la LSG la première procédure chirurgicale bariatrique. La LSG est désormais la chirurgie bariatrique la plus couramment pratiquée dans de nombreux pays asiatiques en raison de son efficacité et de son risque réduit dans la détection du cancer gastrique. Cependant, un essai randomisé récent a mis en évidence la supériorité du pontage gastrique laparoscopique sur la LSG dans le traitement du diabète.

Chirurgie anti-reflux laparoscopique

Depuis le premier cas il y a 20 ans, la fundoplication laparoscopique de Nissen est devenue la référence absolue en chirurgie anti-reflux pour le reflux gastro-œsophagien réfractaire. On estime que près de 24 000 chirurgies anti-reflux ont été pratiquées aux États-Unis en 2003. Bien que la méta-analyse ait conclu que la fundoplication partielle entraînait moins de réinterventions et de meilleurs résultats fonctionnels, des études rétrospectives à long terme ont favorisé la fundoplication de Nissen car elle offre un meilleur contrôle du reflux que la fundoplication partielle. D'autres méta-analyses ont également démontré que les résultats cliniques après la fundoplication laparoscopique de Nissen semblent être similaires, que les vaisseaux gastriques courts soient ou non sectionnés. Cependant, avec l'introduction de nouvelles sources d'énergie, la division des vaisseaux gastriques courts est toujours recommandée pour mobiliser le fundus et réduire la tension du fundus. Malheureusement, entre 2,8 % et 4,4 % des patients subissant une fundoplication laparoscopique peuvent avoir une maladie récurrente et nécessiter une intervention chirurgicale de révision. La chirurgie anti-reflux de révision laparoscopique peut être une option efficace, bien qu'elle soit techniquement difficile.

La myotomie de Heller laparoscopique est devenue le traitement de choix de l'achalasie en raison de son taux de réussite élevé. La fundoplication antérieure de Dor après myotomie de Heller laparoscopique permet une prévention adéquate des symptômes de régurgitation, similaire à celle des patients ayant subi une fundoplication de Toupet.

Résection laparoscopique du cancer gastrique

La gastrectomie laparoscopique pour le cancer gastrique a été introduite pour la première fois par Kitano et al. en 1991, et elle est depuis devenue l'un des traitements standard pour le cancer gastrique à un stade précoce ainsi que pour le traitement palliatif. Des essais randomisés ont confirmé les avantages de la résection laparoscopique du cancer gastrique par rapport à la chirurgie ouverte, notamment une hospitalisation plus courte, une réduction de la douleur postopératoire et une meilleure qualité de vie postopératoire. Selon une enquête récente, la gastrectomie distale assistée par laparoscopie avec anastomose extracorporelle est la procédure la plus courante pratiquée en Corée et au Japon.

La résection totalement laparoscopique du cancer gastrique est réalisable mais techniquement plus exigeante.

Chirurgie laparoscopique du côlon et du rectum

Depuis la première chirurgie laparoscopique rapportée pour le cancer colorectal en 1991, l'approche laparoscopique est désormais appliquée de manière routinière à un large éventail de maladies du côlon et est une technique acceptée pour la résection du cancer . Plusieurs grands ECR ont été publiés qui soutiennent les avantages à court terme de l'approche laparoscopique pour la résection du cancer du côlon et la non-infériorité dans les résultats oncologiques . Cependant, les avantages ne sont pas aussi spectaculaires que prévu, et les avantages sont également moins certains pour les résections du cancer du rectum ; des données supplémentaires sont en attente . Bien qu'elle n'affecte pas la sécurité chirurgicale ou la sécurité oncologique, la chirurgie colorectale laparoscopique est associée à un taux de complications peropératoires plus élevé que la chirurgie ouverte , et les patients obèses peuvent être confrontés à un risque accru . Ces résultats soulignent l'importance de former des chirurgiens moins expérimentés et de raccourcir la courbe d'apprentissage pour les chirurgies laparoscopiques avancées .

Récemment, la technologie NOTES a été utilisée en chirurgie colorectale, permettant l'utilisation d'orifices, tels que le vagin, pour l'extraction d'échantillons. Une autre amélioration technique a été l'application de la colectomie laparoscopique SILS. La chirurgie laparoscopique assistée par robot du côlon et du rectum est également une technologie émergente ; elle offre une dextérité accrue, une meilleure vue opératoire et une ergonomie optimale. D'autres études sont nécessaires pour évaluer les résultats oncologiques et axés sur le patient de ces nouvelles technologies.

Chirurgie pancréatique laparoscopique

Les progrès récents de la technologie et des techniques ont permis d'appliquer la chirurgie laparoscopique dans les cas impliquant diverses maladies pancréatiques. La résection pancréatique distale laparoscopique, décrite pour la première fois par Gagner en 1996, a été largement acceptée en raison de sa facilité technique et de l'absence d'anastomose.

Chirurgie hépatique laparoscopique

Depuis la première résection hépatique laparoscopique rapportée par Gagner et al. en 1992, la résection hépatique laparoscopique a mis du temps à se populariser en raison de ses difficultés techniques. Grâce aux récentes améliorations des techniques et des équipements laparoscopiques, la résection hépatique laparoscopique s'est avérée supérieure à la chirurgie ouverte en termes de résultats périopératoires. De plus, elle ne compromet pas les résultats oncologiques. Cependant, la chirurgie hépatique laparoscopique n'est pas encore établie comme une alternative sûre et efficace à la résection hépatique ouverte et au carcinome hépatocellulaire. Une méta-analyse récente a révélé qu'une combinaison de chirurgie laparoscopique et d'ablation par radiofréquence pour le traitement des métastases hépatiques colorectales peut améliorer les résultats de l'ablation par radiofréquence ouverte et est supérieure à la résection hépatique à 5 ans de survie.

SILS

Avec le succès de la laparoscopie en chirurgie abdominale au cours de la dernière décennie, l'une des avancées les plus récentes dans le domaine ne nécessite qu'un seul point d'entrée, généralement au niveau du site ombilical. La SILS a été décrite dans la littérature sous plusieurs termes, notamment chirurgie laparoscopique à incision unique (SILS), chirurgie laparoscopique à port unique, chirurgie d'accès à port unique et chirurgie transombilicale ou laparoendoscopique à site unique. L'intérêt pour la SILS augmente à la fois comme alternative à la laparoscopie traditionnelle et comme complément à la chirurgie robotique. Presque tous les types de chirurgie abdominale laparoscopique utilisant l'approche à site unique ont été rapportés, et les données comparatives ont établi la sécurité de la SILS dans toutes les spécialités chirurgicales, y compris la chirurgie gynécologique et urologique. Il a été rapporté que la réduction du nombre de ports offre plusieurs avantages par rapport à la chirurgie laparoscopique conventionnelle, notamment de meilleurs résultats esthétiques, une réduction de la douleur, un temps de récupération réduit et une durée d'hospitalisation raccourcie. Français D'autres avantages potentiels sont liés à la réduction des complications associées au port, telles que les hernies, les lésions traumatiques vasculaires et des tissus mous lors de l'insertion du trocart et les lésions nerveuses. Cependant, la plupart des séries rapportées impliquaient des preuves de niveau IV 86. Les données cliniques de niveaux I et II sur les avantages de la chirurgie SILS font défaut . Certains essais randomisés récents dans de nombreux domaines chirurgicaux n'ont pas réussi à détecter d'avantages significatifs du SILS autres que l'esthétique . Cela nous rappelle l'histoire de la chirurgie mini-laparoscopique au cours de la dernière décennie. Bien que nous puissions obtenir une chirurgie mini-invasive presque sans cicatrice grâce à la chirurgie mini-laparoscopique, d'autres essais randomisés n'ont pas réussi à détecter un quelconque avantage à cette procédure . L'enthousiasme pour la chirurgie mini-laparoscopique a fini par s'estomper. Par conséquent, l'avenir du SILS reste à déterminer.

Chirurgie robotique

Un robot chirurgical est un système contrôlé par ordinateur qui peut aider un chirurgien à utiliser et à manipuler des instruments chirurgicaux. Le robot chirurgical était initialement prévu pour permettre la commande à distance (téléchirurgie), mais il est désormais utilisé au bloc opératoire pour faciliter la chirurgie laparoscopique. Depuis que le premier système chirurgical robotisé a été approuvé aux États-Unis en 2000, le système robotisé chirurgical a été largement adopté dans presque tous les domaines de la chirurgie abdominale laparoscopique. On estime que 1395 systèmes robotisés ont été installés dans le monde, dont 1028 aux États-Unis et 248 en Europe. Les avantages de la technologie robotique comprennent l'amélioration de l'orientation et de la dextérité, en particulier lorsqu'une procédure nécessite une suture dans des espaces réduits ou facilite l'utilisation d'instruments ergonomiques sous des angles. Pendant longtemps, la prostatectomie a été la procédure robotisée la plus courante. Rien qu'en 2009, environ 90 000 prostatectomies laparoscopiques assistées par robot ont été réalisées, contre 50 000 en 2007. Cependant, en 2010, l'hystérectomie robotisée a dépassé de plus de 100 000 cas la prostatectomie robotisée. Ces deux interventions sont les deux principales chirurgies robotisées et les cas dépassent en nombre toutes les autres interventions robotisées combinées.

Pour la prostatectomie et l’hystérectomie, l’approche robotique s’est avérée meilleure que la chirurgie ouverte car elle offre une perte de sang réduite, moins de douleur postopératoire, une meilleure esthétique et un retour plus rapide à l’activité physique. Cependant, il n’a pas été prouvé que l’approche robotique présente des avantages clairs par rapport à l’approche laparoscopique en chirurgie abdominale. La plupart des études ont montré des inconvénients importants de l’approche robotique, en particulier une augmentation du temps opératoire, un coût plus élevé et une flexibilité réduite . Cependant, il existe certains avantages potentiels, tels qu’une survie améliorée, une meilleure qualité de vie et des coûts à long terme plus faibles. Par exemple, la prostatectomie robotique peut offrir une meilleure continence et une meilleure puissance . De plus, de nouvelles avancées technologiques pourraient réduire le coût des robots et augmenter l’application dans les SILS ou les NOTES. Un autre avantage potentiel est la courbe d’apprentissage apparemment plus courte de l’approche robotique par rapport à celle de la chirurgie laparoscopique « pure ».

Bien que la plupart des analyses aient montré que la chirurgie robotique n’est pas rentable, cela ne semble pas avoir eu d’impact sur son utilisation, qui augmente d’année en année. L’avenir de la chirurgie robotique est prometteur, mais il reste à déterminer dans quelle mesure les changements dans le contexte des soins de santé auront un impact sur l’utilisation de la robotique.

Conclusion

Depuis la première LC réalisée il y a 25 ans, la chirurgie laparoscopique est devenue la procédure de choix pour presque tous les types de chirurgie abdominale, et des centaines de milliers d'articles scientifiques ont été publiés sur le sujet. Des preuves de niveau I indiquant la supériorité de la chirurgie laparoscopique par rapport à l'alternative ouverte ont été fournies pour une variété de procédures, notamment la fundoplication pour le reflux gastro-œsophagien, la chirurgie bariatrique pour l'obésité morbide et la chirurgie colorectale. Récemment, la chirurgie laparoscopique avancée a également été étendue à l'hépatectomie, à la pancréatectomie, à l'urologie et à la gynécologie. Cependant, la prudence est de mise chez les patients qui risquent d'augmenter la pression abdominale pendant la chirurgie laparoscopique. Les technologies SILS et robotiques récemment développées sont favorables, mais des études supplémentaires sont nécessaires pour évaluer ses avantages.