Procédure laparoscopique de Warshaw dans le traitement des néoplasies pseudopapillaires solides du pancréas chez l'enfant : faisabilité technique et résultats oncologiques
Abstrait
La réalisation d'une résection à marge négative est cruciale dans le traitement du néoplasme pseudopapillaire solide (SPN) du pancréas, tandis que la préservation de la rate pendant la pancréatectomie distale est hautement souhaitable dans les cas pédiatriques. La procédure de Warshaw laparoscopique (Lap-WT) est inestimable lorsque l'implication tumorale dans les vaisseaux spléniques complique la préservation. Cependant, la faisabilité de Lap-WT chez les patients pédiatriques reste controversée. Cette étude présente les résultats cliniques de trois cas pédiatriques de SPN qui ont subi Lap-WT. L'âge médian était de 10 ans, avec une taille tumorale médiane de 50 mm. Lap-WT a démontré des résultats positifs avec une durée opératoire médiane de 311 min et une perte sanguine de 12 ml. Aucune complication postopératoire n'est survenue, avec une durée médiane d'hospitalisation de 8 jours. Le suivi à long terme a montré une thrombocytopénie légère et une augmentation du volume de la rate dans deux cas, des varices périgastriques dans un cas, sans complications hémorragiques. Aucun cas de récidive tumorale n'a été observé. Le Lap-WT apparaît comme une approche réalisable pour la SPN pédiatrique, garantissant la préservation de la rate sans compromettre les résultats oncologiques.
1 INTRODUCTION
Le néoplasme pseudopapillaire solide (NPS) du pancréas est un néoplasme malin rare et de bas grade qui représente 1 à 2 % de toutes les tumeurs pancréatiques exocrines. Bien que le NPS constitue la majorité des néoplasmes pancréatiques pédiatriques, représentant environ 70 % des cas chez les enfants, son incidence globale dans ce groupe démographique est faible, ce qui présente des défis particuliers dans leur prise en charge. Bien que ces tumeurs malignes de bas grade nécessitent généralement une résection chirurgicale à marge négative, atteignant un taux de survie à 5 ans louable de plus de 95 %, leur apparition dans le pancréas gauche des enfants nécessite un équilibre délicat entre la réalisation d'une résection curative et la préservation de la rate en raison de son rôle central dans le système immunitaire.
La pancréatectomie distale laparoscopique avec préservation de la rate (DP) utilisant la procédure de Warshaw (Lap-WT) s'est avérée être une technique réalisable pour la préservation de la rate chez les adultes atteints de tumeurs bénignes ou malignes de bas grade. Cette technique est particulièrement applicable lorsque la tumeur est élargie ou attachée aux vaisseaux spléniques, ce qui rend la préservation de ces vaisseaux difficile. À l'inverse, les rapports traitant spécifiquement de la faisabilité technique et oncologique de Lap-WT pour la SPN chez les patients pédiatriques sont extrêmement limités.
Cette étude présente les résultats cliniques de trois cas pédiatriques de SPN qui ont subi un Lap-WT, avec un accent particulier sur l’évaluation des résultats cliniques à long terme.
1.1 Présentation du cas
Trois patients pédiatriques de moins de 15 ans diagnostiqués avec une NPS ont subi un Lap-WT dans notre établissement. L'indication du Lap-WT dans ces cas a été déterminée par nos critères institutionnels, qui prennent en compte des facteurs tels que des tumeurs malignes de bas grade et la présence de tumeurs présentant une atteinte des vaisseaux spléniques révélée par l'imagerie préopératoire. Le tableau décrit les caractéristiques préopératoires des patients des trois cas pédiatriques diagnostiqués avec une NPS qui ont subi un Lap-WT. L'étude comprenait un patient pédiatrique de sexe masculin et deux patientes de sexe féminin dont l'âge médian était de 10 ans (plage : 8-13 ans). L'indice de masse corporelle (IMC) médian était de 17,5 (15,9-20,7) kg/m2, et la classification de l'état physique de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) était de classe 1 pour tous les cas. La taille tumorale maximale médiane était de 50 mm (plage : 28-66 mm). Les tumeurs étaient situées à la queue du pancréas et les vaisseaux spléniques étaient comprimés et déformés par la tumeur dans tous les cas (Figure ). Une section pancréatique a été planifiée au niveau du col du pancréas dans tous les cas. L'épaisseur médiane du pancréas au niveau de la ligne de section, telle que mesurée par tomodensitométrie (TDM) préopératoire, était de 7 (5-10) mm.
| Cas 1 | Cas 2 | Cas 3 | |
|---|---|---|---|
| Caractéristiques des patients | |||
| Genre (masculin/féminin) | Femelle | Mâle | Femelle |
| Âge (années) | 13 | 10 | 8 |
| Hauteur (cm) | 148,7 | 135 | 137 |
| Poids corporel (kg) | 45,8 | 29.0 | 32,9 |
| Indice de masse corporelle (kg/m2) | 20.7 | 15,9 | 17,5 |
| Classification de l'état physique de l'ASA (I-VI) | Classe I | Classe I | Classe I |
| Localisation de la tumeur (corps/queue) | queue | queue | queue |
| Taille de la tumeurun (mm) | 66 | 50 | 28 |
| Ligne de section du pancréas (cou/corps/queue) | cou | cou | cou |
| Épaisseur du pancréas au niveau de la ligne de section (mm) | 5 | 7 | 10 |
| Résultats périopératoires | |||
| Durée de fonctionnement (min) | 344 | 311 | 244 |
| Perte de sang estimée (mL) | 12 | 12 | 0 |
| Conversion en chirurgie ouverte (oui/non) | Non | Non | Non |
| Complication postopératoire (C–D IIIa ou plus) (oui/non) | Non | Non | Non |
| CR-POPF (grade B ou C) (oui/non) | Non | Non | Non |
| Infarctus splénique après chirurgie (oui/non) | Non | Non | Non |
| Complications infectieuses postopératoires (oui/non) | Non | Non | Non |
| Durée du séjour à l'hôpital (jours) | 13 | 8 | 7 |
| État microscopique de la marge chirurgicale (positif/négatif) | Négatif | Négatif | Négatif |
| Résultats cliniques à long terme | |||
| Le développement du périgastrique varieb (oui/non) | Oui | Non | Non |
| Saignement des varices gastriques (oui/non) | Non | Non | Non |
| Complication d'une maladie infectieuse (oui/non) | Non | Non | Non |
| Apparition d'un diabète sucré après chirurgie (oui/non) | Non | Non | Non |
| Récidive tumorale après chirurgie (oui/non) | Non | Non | Non |
| Période d'observation après la chirurgie (mois) | 79,6 | 44.0 | 29,9 |
Abréviations : ASA, American Society of Anesthesiologists ; C–D, classification de Clavien–Dindo ; CR-POPF, fistule pancréatique postopératoire cliniquement pertinente.
un Diamètre maximal de la tumeur.
b Veines tortueuses de plus de 5 mm de diamètre le long du bord externe de la paroi gastrique sur l'image de tomodensitométrie postopératoire.
Résultats de la tomodensitométrie (TDM) préopératoire et postopératoire rehaussée chez trois patients subissant une pancréatectomie distale laparoscopique avec préservation de la rate par procédure de Warshaw pour néoplasie pseudopapillaire solide. Les examens TDM rehaussés ont confirmé une perfusion splénique adéquate, sans infarctus splénique notable détecté dans aucun des cas au jour postopératoire (JPO) 5 ou 7.
Toutes les interventions chirurgicales ont été réalisées par un chirurgien expert certifié de la Société japonaise de chirurgie hépato-biliaire-pancréatique et un chirurgien qualifié du système de qualification des compétences chirurgicales endoscopiques de la Société japonaise de chirurgie endoscopique, en utilisant des techniques standardisées (YM). Le patient a été placé en décubitus dorsal en position de Trendelenburg inversée sous anesthésie générale. Une technique ouverte a été utilisée pour créer un pneumopéritoine à travers un trocart périombilical de 12 mm sous vision directe. La pression abdominale a été maintenue à 10 mmHg par insufflation de gaz CO2 à l'aide du système AirSeal pour tous les cas. Par la suite, deux trocarts de 12 mm, deux de 5 mm et un de 3 mm ont été placés dans l'abdomen, comme indiqué sur la Figure . La procédure a débuté par la dissection de la queue pancréatique du hile splénique pour isoler l'artère et la veine spléniques distales, en utilisant une approche par la queue en premier (Figure et Vidéo ). L'artère et la veine spléniques distales ont été collectivement encerclées et fixées de manière proximale à la racine de l'artère et de la veine gastro-épiploïques gauches. Pour élever l'estomac, l'antre a été rétracté à l'aide d'un ruban adhésif en tissu, puis le pli gastro-pancréatique a été soulevé à l'aide d'une pince de 3 mm. De plus, la paroi postérieure du corps supérieur de l'estomac a été soulevée vers la paroi abdominale à l'aide d'une aiguille droite. Par la suite, la racine de l'artère splénique a été isolée et divisée. La section pancréatique a été réalisée à l'aide d'une agrafeuse à trois rangées avec de l'acide polyglycolique (Recharge renforcée Endo-GIA™ avec technologie Tri-Staple™ 60 mm associée au système d'agrafage Signia™, Covidien, Tokyo, Japon). La cartouche noire, permettant une hauteur d'agrafe post-tir de 4,0 à 5,0 mm, a été utilisée et une compression avant tir a été systématiquement effectuée. Par la suite, la racine de la veine splénique a été encerclée et divisée à l'aide d'une agrafeuse triple (charge de chameau Endo-GIA™ de 45 mm). Enfin, les vaisseaux spléniques distaux ont été divisés à l'aide d'une agrafeuse à triple rangée (charge de chameau Endo-GIA™ de 45 mm) après les avoir soulevés à l'aide d'un ruban adhésif. Après le retrait du spécimen réséqué, un drain d'aspiration fermé a été placé dans les espaces péripancréatiques et/ou sous-phréniques gauches.
La transition du nombre de plaquettes postopératoires et du volume splénique après la chirurgie.
2 DISCUSSION
L'évolution clinique des trois cas pédiatriques de SPN a mis en évidence la faisabilité technique et oncologique du Lap-WT, soulignant sa capacité à réaliser une résection à marge négative tout en atténuant les complications postopératoires associées à la résection des vaisseaux spléniques dans les cas pédiatriques de SPN.
Une préoccupation importante associée au Lap-WT concerne les complications postopératoires, notamment l'infarctus splénique et le développement potentiel de varices périgastriques, en particulier dans les cas pédiatriques. Aucun infarctus splénique postopératoire n'a été observé dans notre étude. Initialement, on pensait que l'apport collatéral primaire après résection des vaisseaux spléniques, comme décrit dans le rapport original de la procédure de Warshaw, provenait des vaisseaux gastriques courts. Cependant, des études expérimentales et cliniques ultérieures ont identifié l'artère et la veine gastro-épiploïques gauches comme les principaux vaisseaux collatéraux de la rate après la procédure de Warshaw. Par conséquent, il est crucial de disséquer méticuleusement le parenchyme pancréatique à partir du point de bifurcation des vaisseaux spléniques distaux englobant la racine de l'artère gastro-épiploïque gauche au niveau du hile splénique pendant le Lap-WT. Niec et al. ont été les premiers à rapporter deux cas pédiatriques de SPN ayant subi un Lap-WT, avec un suivi médian de 23 mois après la chirurgie, dans le monde entier. Leur procédure chirurgicale a souligné l'importance cruciale de préserver les vasa brevia, en particulier les vaisseaux gastriques courts, pour maintenir la perfusion de la rate. Cependant, dans leur série de cas, les deux patients ont développé un infarctus splénique central postopératoire, avec des tomodensitométries postopératoires montrant une réduction du volume de la rate de 65 % et 74 % par rapport au volume préopératoire, probablement en raison d'une atrophie splénique résultant d'un infarctus splénique focal. Dans Lap-WT, notre approche de la queue en premier donne la priorité à la dissection méticuleuse du parenchyme de la queue pancréatique du hile splénique pour isoler précisément les vaisseaux spléniques distaux pendant les étapes chirurgicales initiales. Cette technique facilite la préservation des deux racines de l'artère gastro-épiploïque gauche et de l'artère gastrique courte, permettant une division plus précise des vaisseaux spléniques distaux par agrafeuse. À notre connaissance, il s'agit du premier rapport de Lap-WT chez des patients pédiatriques où la perfusion splénique a été maintenue avec succès sans apparition d'infarctus splénique, comme confirmé par des tomodensitométries postopératoires.
Dans le contexte de la sélection de l'approche chirurgicale pour le SPN pédiatrique situé dans le pancréas gauche, la DP laparoscopique avec préservation des vaisseaux spléniques (Lap-SVP) apparaît comme une alternative procédurale réalisable au Lap-WT pour le SPN pédiatrique. Cependant, il existe toujours une controverse concernant l'approche chirurgicale supérieure en termes d'aspects techniques et de résultats oncologiques pour le SPN pédiatrique. Étant donné le potentiel de types de SPN hautement malins, appelés SPN de haut grade même dans le SPN pédiatrique, qui présentent des caractéristiques pathologiques distinctes impliquant une invasion lymphatique et/ou veineuse, le Lap-SVP pourrait entraîner le risque d'un dégagement inadéquat des marges chirurgicales, en particulier dans les cas de SPN de grande taille avec atteinte des vaisseaux spléniques. Par conséquent, nos résultats suggèrent que le Lap-WT peut être envisagé à la place du Lap-SVP, même dans les cas pédiatriques de SPN de grande taille avec atteinte tumorale des vaisseaux spléniques. À l'inverse, le Lap-WT est considéré comme inadapté aux gros SPN impliquant les vaisseaux du hile splénique ou ceux affectant directement le parenchyme splénique ou aux cas présentant une pancréatite de la queue du pancréas avec ou sans pseudokyste situé au niveau du hile de la rate. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour établir la stratégie chirurgicale optimale en fonction des caractéristiques clinicopathologiques du SPN pédiatrique.
En conclusion, nos résultats démontrent que le Lap-WT est une approche techniquement réalisable et ontologiquement sûre pour les patients pédiatriques atteints de SPN, permettant une résection à marge négative tout en minimisant les complications associées aux résections des vaisseaux spléniques.
