Obstacles à l'adoption de l'anastomose intracorporelle dans les procédures colorectales chez les chirurgiens généralistes australiens
Abstrait
Introduction
L'anastomose colique mini-invasive peut être réalisée par voie intracorporelle ou extracorporelle avec assistance laparoscopique ou robotique. En chirurgie colorectale, le choix de l'approche optimale est encore controversé. Le débat porte principalement sur l'équilibre entre les avantages potentiels de l'anastomose intracorporelle (AIC) et la difficulté technique accrue de l'anastomose extracorporelle (AEC), plus simple et largement acceptée. Les deux techniques nécessitent des compétences différentes et cette étude vise à identifier les obstacles qui empêchent l'adoption de l'AIC.
Méthodes
Une enquête par questionnaire de 31 points a été distribuée via la plateforme General Surgeons Australia (GSA) des chirurgiens généralistes en activité en Australie. Elle a été ouverte pendant 2 mois entre juillet et août 2023. L'analyse statistique a été réalisée à l'aide d'une analyse descriptive et d'une régression logistique.
Résultats
Quarante-trois chirurgiens généralistes ont répondu à l'enquête. L'ECA était la technique chirurgicale la plus pratiquée et préférée. Il a été identifié que l'augmentation du temps opératoire est le plus grand obstacle à la réalisation de l'ICA, suivi par le manque de formation et l'absence de bénéfice perçu de l'ICA. Les comorbidités des patients n'ont pas conduit à choisir l'ICA plutôt que l'ECA ; cependant, les chirurgiens ayant moins d'expérience et de volume en chirurgie colorectale étaient plus susceptibles de réaliser l'ECA dans les opérations présentant une difficulté technique accrue.
Conclusion
Bien que l'ECA soit la technique de référence pour de nombreux chirurgiens généralistes australiens, il est évident qu'ils négligent peut-être les avantages offerts par l'ICA. Une formation supplémentaire est nécessaire pour améliorer les temps opératoires et la confiance dans la technique. Des recherches continues, des audits des techniques existantes et une formation actualisée aideront les chirurgiens à se familiariser avec les dernières preuves et à offrir les meilleurs soins à leurs patients.
Depuis l'adoption de la chirurgie laparoscopique en chirurgie colorectale, les résultats des patients se sont considérablement améliorés. Il s'agit notamment d'un retour plus rapide de la fonction intestinale, de besoins en analgésie moindres et d'une hospitalisation plus courte, tout en conservant des résultats oncologiques équivalents. L'anastomose iléo-colique et colique mini-invasive peut être réalisée par voie intracorporelle ou extracorporelle avec assistance laparoscopique ou robotique. Il existe encore un débat sur l'approche optimale et sur la technique chirurgicale mini-invasive qui offre le bénéfice maximal en chirurgie colorectale. Le débat porte principalement sur l'équilibre entre les avantages potentiels de l'anastomose intracorporelle (AIC) et la difficulté technique accrue qui peut limiter son acceptation généralisée dans la communauté chirurgicale. L'anastomose extracorporelle (ACE) implique que le chirurgien mobilise l'intestin par des techniques laparoscopiques ou robotiques et extériorise l'intestin mobilisé afin de terminer l'anastomose en utilisant des techniques ouvertes standard. Ici, il existe une diminution théorique du risque de déversement intra-abdominal du contenu colique car l'anastomose se produit en dehors de la cavité abdominale. Cependant, l'anastomose ACE nécessite la mobilisation d'une quantité significativement plus importante d'intestin et de mésentère et peut être difficile avec un risque accru de lésion par traction de l'intestin et du mésentère. Au contraire, dans l'ICA, la mobilisation de l'intestin, le contrôle vasculaire du pédicule, la résection et l'anastomose intestinale se déroulent à l'intérieur de la cavité péritonéale. Par conséquent, comme le côlon ne nécessite pas d'extériorisation, la quantité d'intestin à mobiliser est bien moindre, ce qui est associé à moins de traction ou de torsion mésentérique. De plus, cela signifie également que l'incision chirurgicale n'est pas influencée par les limites de la mobilisation de l'intestin, car elle reste in situ et n'a besoin que d'une taille suffisante pour retirer le spécimen réséqué. Cependant, l'ICA est une chirurgie plus difficile techniquement. Des techniques laparoscopiques avancées, notamment la suture laparoscopique et la nouage de nœuds, sont nécessaires, ce qui entraîne des durées opératoires et des exigences cognitives potentiellement accrues. Comme les entérotomies pour anastomose sont créées de manière intra-abdominale, il existe un risque théorique accru d'exposer le péritoine au contenu intraluminal. Cependant, le risque de déversement peut être minimisé par une préparation intestinale complète de routine, bien que cela puisse à son tour augmenter les pertes de liquide préopératoires. Avec l'introduction de l'ICA en chirurgie colorectale, des inquiétudes ont d'abord été soulevées concernant les résultats oncologiques. En particulier, il a été suggéré que la dissémination de cellules malignes pouvait se produire lors de l'ouverture du tractus intestinal dans l'abdomen, entraînant une récidive péritonéale par fuite de contenu ainsi qu'un prélèvement inadéquat des ganglions lymphatiques. Il a été déterminé par la suite que l'ECA et l'ICA présentaient des taux similaires de ganglions lymphatiques prélevés et qu'un nombre suffisant de ganglions était récupéré pour assurer une guérison radicale. De plus, des études ont déterminé qu'il existe une survie globale et une survie sans maladie comparables à 3 et 5 ans entre l'ICA et l'ECA dans l'hémicolectomie droite et gauche, avec des taux similaires d'ensemencement péritonéal constatés lors du suivi. Par conséquent, l'ICA et l'ECA offrent des résultats oncologiques équivalents à court et moyen terme, des études à long terme de grande envergure étant toujours en cours. L'objectif de cette étude est d'identifier les difficultés perçues associées à la réalisation de l'ICA qui peuvent limiter son utilisation. Les résultats secondaires visent à identifier les caractéristiques des chirurgiens qui ont des taux plus élevés d'utilisation de l'ICA. L'approbation éthique a été accordée par le Comité de recherche et d'éthique sur les êtres humains de l'Université de Sydney conformément à la Déclaration nationale sur la conduite éthique dans la recherche sur les êtres humains, 2007 (Conseil national de la santé et de la recherche médicale) (numéro d'approbation : 2022/904). Chaque participant avait consenti à participer à l'étude avant de terminer l'enquête. L'étude a examiné les chirurgiens généralistes en activité effectuant des interventions colorectales en Australie au moyen d'une analyse transversale. Il s'agissait d'une étude basée sur une enquête, réalisée conformément aux directives CHERRIES (Checklist for Reporting Results of Internet E-Surveys) (voir le supplément). Les critères d'inclusion étaient les suivants : les chirurgiens généralistes ayant terminé leur formation en chirurgie générale, travaillant en Australie et effectuant des interventions colorectales. Les chirurgiens généralistes retraités et les chirurgiens généralistes qui n'effectuent aucune intervention colorectale ont été exclus de cette étude. L'enquête est décrite dans le supplément . L'enquête a recueilli des données démographiques, notamment le sexe, l'âge, le lieu, l'expérience, la formation postdoctorale et les données colorectales. L'enquête a demandé aux chirurgiens d'identifier les obstacles à l'adoption de l'ICA et leurs préférences en matière de technique. L'enquête a recueilli des facteurs relatifs aux patients, à la tumeur et à la chirurgie qui pourraient influencer la décision de pratiquer une ECA plutôt qu'une ICA. Les répondants ont été invités à évaluer ces facteurs à l'aide d'une échelle de Likert à 5 points allant d'extrêmement improbable à extrêmement probable, comme cela avait été fait précédemment dans l'étude MERCY. Dans cette étude, les 960 membres actifs de General Surgeons Australia (GSA) ont été invités à participer à l'enquête par courrier électronique. Les données de l'étude ont été collectées et gérées à l'aide des outils REDCap (Research Electronic Data Capture) hébergés par l'Université de Sydney. REDCap est une plate-forme logicielle Web sécurisée conçue pour prendre en charge la saisie de données pour les études de recherche, en fournissant (1) une interface intuitive pour la saisie de données validées ; (2) des pistes d'audit pour le suivi des procédures de manipulation et d'exportation des données ; (3) des procédures d'exportation automatisées pour des téléchargements de données transparents vers des progiciels statistiques courants ; et (4) des procédures d'intégration et d'interopérabilité des données avec des sources externes. La participation à l'enquête était volontaire et les participants n'étaient pas incités à y répondre. L'enquête était ouverte du 6 juillet 2023 au 5 septembre 2023. Les membres financiers à part entière de la GSA ont reçu un courriel le 6 juillet 2023, suivi d'un deuxième courriel de suivi le 3 août 2023. L'analyse statistique a été réalisée à l'aide du logiciel SPSS 28 pour Mac (IBM Corp., Armonk, NY, USA). Des statistiques descriptives ont été utilisées pour décrire les données démographiques. Une régression logistique binomiale a été réalisée pour identifier les facteurs prédictifs de la préférence pour l'ECA par rapport à l'ICA dans l'anastomose colorectale. Les facteurs prédictifs inclus dans le modèle étaient l'âge, le volume annuel d'interventions spécifiques au cancer colorectal, le lieu de pratique principal (ruralité par rapport à métropole), le statut de formation en bourse (statut de formation en bourse par rapport aux boursiers colorectaux) et les années de pratique depuis la fin de la bourse (expérience par rapport aux chirurgiens consultants depuis plus de 5 ans). Parmi cet échantillon de chirurgiens généralistes australiens, l'ECA était la technique chirurgicale la plus préférée et la plus couramment pratiquée pour l'anastomose colorectale. Ces résultats contrastent avec les résultats de l'étude MERCY où 72 % des chirurgiens seniors étaient en faveur de l'ICA. Comme prévu, les chirurgiens ayant un volume colorectal plus élevé ont préféré l'ICA, probablement en raison d'une plus grande familiarité avec la technique. Il convient de noter que les chirurgiens régionaux ont montré une préférence plus élevée pour l'ICA par rapport à leurs homologues métropolitains, probablement biaisée par une participation plus élevée de chirurgiens régionaux ayant des intérêts spécifiques en chirurgie colorectale. Français La nette préférence pour l'ECA par rapport à l'ICA parmi les chirurgiens généralistes de cet échantillon découle probablement d'idées fausses sur les résultats des patients avec les techniques d'ICA. Dans une méta-analyse des études existantes comparant l'ICA et l'ECA dans l'hémicolectomie droite, van Oostendorp et al. ont démontré que l'ICA était associée à une diminution de la morbidité à court terme. Une analyse de sous-groupe d'études terminées après 2012 a montré une diminution statistiquement significative de la morbidité à court terme ainsi qu'une diminution de la durée d'hospitalisation de 0,77 jour (IC à 95 % = −1,17 à −0,37) lors de l'utilisation de l'ICA. De plus, il y a eu une diminution du taux d'infections du site chirurgical avec les techniques d'ICA tout en maintenant des taux similaires de taux de fuite anastomotique. De même, la méta-analyse en réseau de Rausa et al. des essais contrôlés randomisés et des essais cliniques contrôlés a en outre montré que les taux de complications postopératoires après l'ICA laparoscopique et l'ICA robotisée présentaient des taux inférieurs de complications postopératoires par rapport aux techniques d'ECA ouvertes et laparoscopiques. Français En outre, ils ont également démontré une durée d'hospitalisation similaire entre l'ACI robotisée et laparoscopique et une durée d'hospitalisation significativement réduite avec l'hémicolectomie robotisée par rapport à l'ECA laparoscopique et aux techniques ouvertes. En comparant uniquement l'ACI robotisée et l'ECA, il n'y avait aucune différence entre la durée d'admission à l'hôpital et le taux global de complications, et pourtant, l'ACI prenait toujours plus de temps à être réalisée. Les procédures robotisées diffèrent des procédures laparoscopiques en offrant une meilleure articulation et une visualisation en 3D. Il a été démontré que le temps opératoire des hémicolectomies droites avec ACI est réalisé plus rapidement avec la laparoscopie 3D qu'avec la robotique, avec des résultats similaires pour les patients, ce qui suggère que des avantages supplémentaires découlent d'une meilleure visualisation des plans tissulaires en 3D plutôt que d'une augmentation de l'articulation, ce qui a également été démontré dans d'autres procédures chirurgicales. Par la suite, les études publiées après ces méta-analyses montrent des résultats similaires. L'étude MERCY (2022) a pu démontrer une diminution des infections du site chirurgical, du temps de retour à un régime alimentaire régulier et de la perte de sang peropératoire estimée tout en maintenant des taux de mortalité et de réadmission similaires. De même, l'étude MIRCAST (2023), une étude de cohorte prospective, a pu démontrer que l'ICA était associée à une complication globale plus faible en tant que facteur indépendant par rapport à l'ECA dans l'hémicolectomie droite (OR : 0,64 ; p-valeur = 0,001). Par conséquent, il semble y avoir des preuves significatives que l'ICA offre de meilleurs résultats à court terme par rapport à l'ICA. Le principal obstacle à l'adoption de l'ICA était la perception d'une augmentation du temps opératoire en raison de la difficulté technique accrue de sa réalisation. Bien qu'il ait été démontré qu'une augmentation du temps opératoire est susceptible d'entraîner des infections endogènes et exogènes en chirurgie, les techniques d'ICA ont en fait montré une diminution des infections du site chirurgical. De plus, avec une expérience accrue de l'ICA, on observe une amélioration significative du temps opératoire, comparable à l'ECA. Cependant, il a été démontré que les techniques d'ECA sont réalisées 13 minutes plus rapidement dans l'étude MERCY et 30 minutes plus rapidement dans l'étude MIRCAST par rapport à l'ICA. En fin de compte, bien que l'ICA soit techniquement plus difficile et puisse entraîner des temps opératoires plus longs, les études indiquent qu'une fois que les chirurgiens ont progressé dans la courbe d'apprentissage, le temps nécessaire aux procédures d'ICA peut être équivalent à celui de l'ECA. Cette étude a montré que ce sont principalement les facteurs chirurgicaux qui ont affecté le processus de décision pour choisir l'ECA plutôt que l'ICA. La fragilité du patient ou des facteurs qui seraient perçus comme augmentant la difficulté opératoire feraient en sorte que les personnes ayant moins d'expérience chirurgicale et colorectale choisiraient l'ECA plutôt que l'ICA. Dans l'étude de cohorte prospective MIRCAST, il a été observé que l'ECA était réalisée plus souvent chez les patients de l'American Society of Anaesthesiologists (ASA) III et IV, ce qui suggère que les chirurgiens préféraient réaliser l'ECA sur les patients qui semblaient plus malades. De même, dans l'étude de cohorte rétrospective MERCY, il y avait une incidence accrue de comorbidités dans le groupe ECA par rapport à l'ICA. Cependant, il semble y avoir des taux similaires dans la réalisation d'ECA et d'ICA chez les patients ayant subi une chirurgie abdominale antérieure, une maladie abdominale antérieure, une préparation intestinale mécanique, un indice de masse corporelle (IMC) et l'âge. Par conséquent, il est peu probable que ces facteurs affectent la prise de décision dans le choix de la technique chirurgicale. De plus, les taux d'ECA et d'ICA étaient similaires selon la taille de la tumeur, l'atteinte ganglionnaire et l'invasion tumorale, ce qui suggère que ces facteurs n'ont pas affecté le processus de prise de décision. Par conséquent, les futures études de cohorte devraient viser à contrôler les comorbidités, l'ASA, les adhérences étendues, la lymphadénectomie étendue, les résections viscérales multiples et les cas d'urgence afin de garantir une comparaison appropriée entre les techniques ICA et ECA. L'incision de Pfannenstiel est apparue comme le site d'extraction privilégié et a été précédemment montrée comme le site idéal pour l'extraction d'échantillons en raison du taux le plus faible d'hernie incisionnelle par rapport aux autres sites. Les sites sus-pubiens et les sites péri-ombilicaux étaient ensuite les deux sites d'extraction les plus courants identifiés dans cette étude. Cependant, la méta-analyse de den Hartog et al. comparant les sites d'extraction courants dans les procédures colorectales mini-invasives a démontré que les sites d'extraction non médians avaient une incidence significativement plus faible d'hernie incisionnelle par rapport aux sites médians, sans aucune différence dans les taux d'infection du site chirurgical et Pfannenstiel restant le meilleur choix en termes de taux réduit d'hernie incisionnelle au site d'extraction. Cependant, le site d'extraction de l'échantillon peut être influencé par un certain nombre de facteurs, notamment les limitations anatomiques, la préférence des chirurgiens et les adhérences à proximité du site. En fin de compte, le choix du site d'extraction peut être influencé par plusieurs facteurs, mais il est clair qu'un alignement avec les recommandations fondées sur des preuves est nécessaire. L’une des limites de cette étude est la petite taille de l’échantillon. Ce problème est intrinsèquement difficile à résoudre dans une étude par courrier électronique non incitative auprès de chirurgiens qui seraient tenus de donner bénévolement de leur temps pour participer. Par conséquent, le biais des répondants peut influencer les résultats, de sorte que ceux qui ont des opinions ou un intérêt particulièrement marqués pour le sujet sont plus susceptibles de répondre. De plus, parmi les chirurgiens invités, il serait difficile de déterminer la proportion qui ne répondait pas aux critères d’inclusion ; c’est-à-dire que les chirurgiens généralistes qui n’effectuent pas d’interventions colorectales ont été invités à répondre à l’enquête. Par conséquent, le taux de réponse réel devrait être plus élevé. Une autre limite de cette étude est que 88,4 % des répondants ont déclaré avoir effectué moins de 50 interventions colorectales par an, et on ne sait pas pourquoi une proportion élevée de chirurgiens moins expérimentés en matière d’interventions colorectales ont répondu. Cependant, cela a aidé à identifier les obstacles que les chirurgiens moins expérimentés prennent en compte lors de l’adoption de l’ICA. De même, cette étude comporte un nombre élevé de participants qui ne sont pas favorables à l’ICA, ce qui fournirait un aperçu significatif des facteurs qui influencent la prise de décision lors du choix de la technique opératoire. En fin de compte, dans cet échantillon de chirurgiens généralistes australiens, les techniques ECA en chirurgie colorectale étaient préférées, malgré les avantages offerts par l'ICA. Les obstacles identifiés comprenaient une augmentation du temps opératoire, l'absence de différences perçues dans les résultats des patients et une diminution de l'expérience opératoire. Des audits de la technique chirurgicale devraient être réalisés pour garantir que la pratique est conforme aux preuves actualisées de la technique chirurgicale et assurer un développement professionnel continu.1 INTRODUCTION
2 MATÉRIAUX ET MÉTHODES
2.1 Éthique et consentement
2.2 Participants et enquête
2.3 Analyse statistique
3 DISCUSSION
4 CONCLUSION
